Odbiór recept odbywa się za okazaniem dokumentu tożsamości. Przez niniejszy formularz można zamawiać wyłącznie leki stałe. Należy wypełnić wszystkie pola oznaczone .
Dla zleceń na środki pomocnicze, przed ich odbiorem, należy dostarczyć roczną kartę zaopatrzenia, wydaną przez NFZ.
Deklaracja wyboru lekarza
Deklaracja wyboru pielęgniarki
Deklaracja wyboru położnej
Wniosek o wgląd do dokumentacji medycznej
Wniosek o wydanie kopii dokumentacji medycznej
Oświadczenie o prawie do świadczeń opieki zdrowotnej
Upoważnienie do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia pacjenta
Kwestionariusz wstępnego wywiadu przesiewowego przed szczepieniem osoby dorosłej przeciw COVID-19
Kwestionariusz wstępnego wywiadu przesiewowego przed szczepieniem osoby niepełnoletniej przeciw COVID-19
Dostosuj