Punkt pobierania krwi do badań laboratoryjnych

Odbiór recept odbywa się za okazaniem dokumentu tożsamości. Przez niniejszy formularz można zamawiać wyłącznie leki stałe. Należy wypełnić wszystkie pola oznaczone .

Dla zleceń na środki pomocnicze, przed ich odbiorem, należy dostarczyć roczną kartę zaopatrzenia, wydaną przez NFZ.

Dane zamawiającego

Imię i nazwisko *

PESEL *

Przychodnia, do której kieruję zamówienie *

Leki / wyroby medyczne

Zamawiam wszystkie leki stałe

na 4 miesiące

-- LUB --

na 6 miesięcy

na 1 recepcie

-- LUB --

na osobnych receptach

Zamawiam środki pomocnicze

na 2 miesiące, na osobnych zleceniach

na 1 zleceniu

Prosimy wypisać poniżej nazwy wszystkich leków stałych, na które ma być wystawiona recepta.

Oświadczam, że w/w leki są stale przeze mnie zażywane z powodu schorzeń przewlekłych, dawkowanie jest mi znane a ich wypisanie bez wizyty u lekarza jest uzasadnione moim niepogorszonym, stabilnym stanem zdrowia oraz nie zaszły okoliczności uzasadniające konieczność wizyty u lekarza.

Załączniki (opcjonalne)

Załącznik 1

Załącznik 2

Załącznik 3

Odbiór zamówienia

Zamówienie odbiorę w formie SMS

Numer telefonu *

Zamówienie odbierze osoba, którą upoważniam:

Imię i nazwisko upoważnionego *

Zamówienie odbiorę osobiście

Powyższe oświadczenia dołącza się do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej pacjenta zamawiającego recepty. Podstawa prawna: art. 42 ust. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jedn.: Dz. U. z 2011r. Nr 277, poz. 1634 z późn. zm.).

data

podpis zamawiającego

Potwierdzenie odbioru zamówienia

data

podpis zamawiającego