Zamów leki

Użyj poniższego formularza, żeby zamówić leki lub środki pomocniczne

    Odbiór recept odbywa się za okazaniem dokumentu tożsamości. Przez niniejszy formularz można zamawiać wyłącznie leki stałe. Należy wypełnić wszystkie pola oznaczone .

    Dla zleceń na środki pomocnicze, przed ich odbiorem, należy dostarczyć roczną kartę zaopatrzenia, wydaną przez NFZ.

    Dane zamawiającego
    Przychodnia, do której kieruję zamówienie *
    Leki / wyroby medyczne
    -- LUB --
    -- LUB --
    Załączniki (opcjonalne)
    Odbiór zamówienia

    data

    podpis zamawiającego
    Potwierdzenie odbioru zamówienia

    data

    podpis zamawiającego